관상동맥 죽상경화증 (I25.1) 협심증 (I20.9) 허혈성심장질환 진단비
허혈성심장질환 한자 虛(빌 허) 血(피 혈)을 씁니다. 즉 피가 비어 있다, 피가 덜 흐른다고 쉽게 이해할 수 있습니다. 심장은 피를 통해서 산소와 영양분을 공급받아 뛰는데요. 어떠한 이유로인가 피가 덜 흐르면서 공급이 부족해지고 약해지게 됩니다. 이러한 허혈성심장질환에 대해서 진단비를 보장해 주는 보험이 있어 많은 분들이 가입해두고 계십니다. ◆ 해당되는 종류와 질병 코드 I20 협심증 I21 급성심근경색증 I22 후속 심근경색증 I23 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증 I24 기타 급성 허혈심장질환 I25 만성 허혈심장병 (한국표준질병사인분류 KCD 코드 기준으로 함)
오늘은 이 중에서 I25.1 관상동맥 죽상경화증 I20.9 협심증 진단을 받으신 사례자분의 사연을 소개해 드리고자 합니다. 위에 해당되는 질병임에도 실제로 보험금 지급받기가 왜 어렵고, 이 상황에서 어떻게 할 수 있는지 알아보겠습니다.
허혈성심장질환 진단비 지급받으려면?
보험약관에서 규정하는 지급 기준을 보면 아래와 같습니다. 진단 확정은 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 병력과 함께 신전도, 심초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 내 심장 효소 검사 등을 기초로 하여야 합니다. ▶ 허혈성심장질환이 증명되는 검사 결과가 확인되고, 이를 바탕으로 주치의가 I25.1, I20.9로 진단 내렸다면 지급요건에 부합하는 것이죠.
이러한 진단을 뒷받침할 서류를 첨부하여 보험금 청구를 하면 되겠습니다. : 최종 진단서(병원급 이상), 혈액검사, 심전도, 심혈관조영술 결과지 등
실제 지급받기 어려운 이유 * I25.1 관상동맥 죽상경화증 * I20.9 협심증
● 경미한 혈관 협착이라고 혈관 협착률이 50% 미만인 경우 또는 협착 정도가 명확하지 않을 때, '경미한 협착'으로 분류하며 이는 지급 대상이 아니라고 주장합니다. ● 상세 불명의 흉통이라고 보험회사에서 시행한 의료자문을 통해 다른 심장내과 전문의로부터 [R07.4 상세 불명의 흉통]으로 진단을 받습니다. 이렇게 진단코드가 바뀌는 상황이 생길 수 있습니다. -> 이러한 여러 가지 이유로 보험사는 허혈성심장질환 진단비 지급을 거절합니다.
보험사에서 지급 거절한다면?
보험약관에는 지급 대상이 되는 분류 번호만 기재되어 있을 뿐이지 협착률을 기준으로 해당 질병을 판단한다는 내용은 없습니다. 또한 '작성자 불이익 원칙' 즉 약관 해석에 있어 불분명한 경우 소비자에게 유리하게 판단한다는 원칙이 있기 때문에 이와 같은 내용을 바탕으로 보험 소비자로서 마땅한 권리를 주장할 수 있습니다.
다만, 유사한 사례를 매일같이 다루고 있는 대기업을 상대로 개인적으로 대응하기가 어려운 것이 현실입니다. 일반 소비자분들께서도 전문가의 도움을 받을 필요가 있는 것이죠. 보험회사가 아닌, 여러분들의 편에서 일하는 (독립)손해사정사를 선임하실 수 있습니다.
실제 보험금 지급 사례 * I25.1 관상동맥 죽상경화증 * I20.9 협심증
강 ** 님의 사례입니다. 심장 관상동맥 조영 CT 검사를 하여 I25.1 관상동맥 죽상경화증 I20.9 협심증 진단을 받으셨습니다. 이에 대해서 허혈성심장질환 진단비 청구를 했으나 보험사로부터 부지급 통보를 받았다고 합니다.
부지급이라는데... 어떻게 해야 하나요?
강 ** 님은 예상치 못한 결과에 난감해 하셨고 어떻게 해야 할지 인터넷 검색을 하며 알아보시던 중 「보상 더하기」로 연락을 하셨습니다. 저희는 의료기록 및 필요 내용을 검토 후 보상 가능성을 확인할 수 있었고 그 내용과 진행 과정에 대해서 자세히 상담을 드렸습니다. 그 후 보험금 청구 관련하여 저희가 사건을 맡아 진행하게 되었습니다.
I25.1 관상동맥 죽상경화증 I20.9 협심증 의학적인 근거와 (검사 결과, 주치의 소견, 치료 내용 등) 보험약관의 유리한 해석, 관련 판례를 근거로 위의 진단 모두 보험약관상 허혈성심질환 진단으로 판단하는 해석에 합리성과 객관성이 인정된다는 점을 들어 보험금 지급의 타당성을 말하였습니다. 결과, 허혈성심장질환 진단비 1천만 원 전액 지급받으셨습니다.
비슷한 상황에 계시더라도 어떻게 대응하는지에 따라서 그 결과는 완전히 달라질 수 있습니다. ▶ 허혈성심장질환 진단비 청구 전 전문가의 무료 상담받아보시기 바랍니다. 「보상 더하기」는 전국 무료 상담하고 있으니 언제든 문의하실 수 있습니다. (전화, 카톡, 댓글 모두 가능)
10년 이상 보험 소비자분들의 합당한 권리를 위해 일해 온 손해사정사와 함께합니다. - 보상 더하기 -