우리 몸 어디든 후유증이 생기면 살아가면서 많은 불편함이 생깁니다. 시력 저하와 같이 눈의 기능에 문제가 생긴다면 특히나 큰 고통이 예상되는데요. 안타깝게도 상해 사고로 장해가 남아 어려움을 겪는 분들이 계십니다. 이와 같은 상황에서 보험금 보상 문제로 인해 고통이 가중되는 경우가 많습니다. 오늘의 내용이 사고 피해자분들께 조금이라도 도움이 될 수 있길 바랍니다. ◆ 눈의 장해분류표 ◆ 보험금 실제 지급 사례
상해 사고로 시력장애 등이 생겼다면, 개인보험의 상해 후유장해 항목으로 보험금 청구하여 받을 가능성이 있습니다. 가능성이 있다고 말씀드린 이유는, 무조건 받을 수 있는 게 아니기 때문인데요. 그럼, 지급이 되는 기준은 뭘까요? 보험약관에서는 다음과 같은 장해분류표에 따릅니다.
◇ 눈의 장해분류표 ◇ (최신 통합 약관 기준) 두 눈이 멀었을 때 (100%) 한 눈이 멀었을 때 (50%) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하 (35%) 0.06 이하 (25%) 0.1 이하 (15%) 0.2 이하 (5%) 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해 (10%) 한 눈의 뚜렷한 시야장해 (5%) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손 (10%) 뚜렷한 운동장해 (5%)
여기서 교정시력이란 안경, 콘택트렌즈 등으로 교정한 원거리 최대 교정시력을 말합니다. 단, 각막 이식술 한 경우 각막 이식술 이전을 기준으로 평가합니다. 한 눈이 멀었을 때 : 안구 적출, 명암(밝고 어두움)을 가리지 못하거나, 겨우 가리는 정도를 말합니다. 교정시력 0.02 이하 : 안전수동, 안전수지 상태를 포함합니다. * 안정수동(Hard Movement): 눈앞에서 손의 움직임 식별하는 정도 * 안전수지(Finger counting): 눈앞에서 손가락 개수 식별하는 정도
※ 예를 들어 보험 가입금액이 1억이고 '한 눈의 눈꺼풀의 뚜렷한 결손'에 해당된다면 장해 지급률 10%로(장해분류표) 1억의 10%인 1천만 원을 지급받을 수 있습니다.
▷ 실제 사례를 소개 드립니다. 회사 근무 중 발생된 사고인데요, 허 00님은 기계 오작동 보고를 받고 현장 직원과 함께 확인하러 가셨습니다. 그런데 그 앞에 다가가는 순간, 기계 내부 압축으로 인해 막혀있던 원료가 터져 나오면서 얼굴로 향하게 되었습니다. 정말 순식간에 일어난 이 일로 안구에도 큰 부상을 입게 되셨습니다.
- 진단 결막의 열상, 각막의 화학 화상, 외상성 전방출혈 등 * 수술 사고 직후 : 각막 이물 제거, 각막 및 결막 봉합술, 양막 이식술 하지만 부상의 정도가 심하다 보니 이듬 해에 다른 수술도 시행 받으셔야 했습니다. 수정체 초음파 유화술, 유리체 절제술, 홍채유착 박리, 수정체낭 내 팽창 고리 삽입, 인공수정체 섬모체고랑 삽입술
보험금 받기 어려운 이유
허 00님은 해당 사고로 상당한 시력 저하 외에도 장기적인 치료에 따라 경제적, 심리적 고통이 매우 컸습니다. 일을 하다가 다치셨기 때문에 산재보험을 통해 보상은 받으셨지만 실제 받은 손해를 금액으로 따졌을 때 결코 합당한 보상이라고 할 수 없었죠. 개인적으로 가입하신 보험에서도 최대한 보상을 받는 것이 좋겠지만, 실제로 청구를 할 때 어려움이 있습니다. 그 이유는 뭘까요? 위에 간단히 설명드린 바와 같이 보험약관상 후유장해 기준이 있습니다. 따라서 그 기준에 맞는지 장해 진단을 받아야 하는데요. 의사분들이 이러한 기준에 대해 잘 알고 있는 것이 아니다 보니까, 특히 눈의 후유장해 진단을 해본 의사는 많지 않기 때문에 도움을 받는 것이 매우 어렵습니다. -> 의학적으로 객관적인 근거가 뒷받침되지 않는다면 보상은 불가능합니다.
전문가의 도움을 받아 독립 손해사정사
(↑장해 진단서) 허 00님은 개인적으로 보험금 청구하는 것은 어렵다고 생각해 「보상 더하기」에 사건을 위임하셨습니다. 해당 상해 사고로 인해 시력 저하가 있게 되었으며, 그 정도를 정확하게 평가받을 수 있도록 공신력 있는 의료기관에 의뢰를 하였습니다.
AMA 방식에 따른 평가 결과 23.54%의 장해율이 나왔습니다. 하지만 보험약관에 언급된 세부 기준들을 검토하여 더 높은 지급률이 가능해 보였습니다. 따라서 약관의 관련 규정, 의료 기록 등 객관적인 자료들을 바탕으로 손해 사정서를 작성했습니다. 물론 이러한 자료들을 제출한다고 해서 바로 보험금을 지급해 주는 것은 아닙니다. 평가의 적정성 등 분쟁의 요소가 많았기 때문에 시간은 어느 정도 걸렸지만 저희가 청구했던 35%의 지급률을 모두 인정받아 8천만 원이 넘는 금액으로 보상받을 수 있었습니다.
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