안녕하세요, 손해사정 전문 보상파트너입니다! 저는 여행을 정말 좋아해서 시간이 날 때마다 새로운 곳을 찾아다니곤 했는데요. 혹시 이처럼 설렘 가득한 여행 중 갑작스러운 사고로 당황한 적 있으신가요?
오늘은 해외에서 발생한 예상치 못한 사고를 어떻게 대처했는지, 보상은 어떻게 받을 수 있었는지 실제 사례를 통해서 알아보겠습니다.
저희 고객님께서는 오랜만에 여유를 갖고 해외 리조트로 여행을 떠나셨습니다. 리조트에서 휴식을 취하시던 중, 예상치 못한 일이 발생했는데요. 객실 내 소파에 걸려 넘어지시면서 엉덩이 부위를 심하게 부딪치게 되셨습니다.
부딪힘과 동시에 극심한 통증이 찾아왔고 결국 현지 병원으로 급히 이송되셨습니다. 현지 병원에서 응급 검사를 받은 결과, 우측 대퇴골 경부 골절이라는 진단을 받게 됩니다.
※ 대퇴골 경부 위치는?
고관절을 구성하는 **대퇴골의 목 **부분이 골절된 상태를 말합니다. 이 부위는 혈류 공급이 취약해 골절 시 무혈성괴사 등 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다. 특 중장년층 이상에서 발생하면 합병증 위험이 높아 신속한 수술이 필요한 중대한 부상입니다.
고객님께서는 급히 귀국 후 국내 병원에서 인공 고관절 전치환술을 시행받으셨는데요. 수술은 성공적으로 마쳤지만, 완전한 회복까지는 상당한 시간이 필요하다는 소견을 받으셨습니다.
다행히 고객님께서는 여행자보험은 물론 개인보험까지 여러 건을 가입해 두신 상태였습니다. "이 정도면 보상은 문제없겠지?" 하지만 현실은 달랐습니다. 각 보험사에서는 모두 지급에 소극적인 태도를 보였습니다.
여러 보험에 가입했음에도 불구하고 정작 보상을 받기는 쉽지 않았던 것인데요.
① 해외 사고 입증
가장 먼저 마주한 벽은 "정확한 사고 경위를 입증하라"는 것이었습니다. 해외 병원의 진단서와 수술기록을 번역공증해야 하는데, 어떤 서류가 필요한지조차 명확하지 않았습니다 리조트 측 사고 경위서를 받아야 했지만 언어 장벽과 시차로 소통이 쉽지 않았습니다
해외 의료기관의 용어와 국내 약관 용어가 달라 '전치환술'인지 '부분치환'인지 구분조차 어려웠습니다
② 기왕증으로 인한 감액 주장
보험사는 고객님의 과거 건강검진 기록을 샅샅이 뒤지기 시작했습니다. "과거 건강검진에서 골다공증 소견이 있었습니다. 이는 기왕증에 해당되어 보험금이 감액됩니다" "이전부터 퇴행성 변화가 진행되고 있었을 가능성이 있습니다" 인공관절 수술을 했다고 해서 무조건 보상받는 것이 아니라, 이런 기왕증 문제로 감액되거나 아예 부지급될 수 있다는 사실을 그제야 알게 되셨습니다.
이처럼 여러 보험에 가입했음에도 불구하고 정작 보상을 받기는 너무나 어려웠습니다. 보험금을 받는 것이 아니라 보험사와 싸우는 느낌이었다고 하셨습니다. 막막해하시던 고객님께서는 결국 저희 보상파트너를 찾아주셨습니다.
저희는 우선 고객님의 의료기록을 꼼꼼히 검토했습니다. 현지 병원과 국내 병원의 진료기록, 수술기록, 그리고 엑스레이 및 추가 영상 자료들을 모두 확보했습니다. '고관절 전치환술'이 약관상 어떤 장해율로 인정되는지, 계약 시기별로 다른 약관을 하나하나 확인했습니다.
보험사가 우려하던 기왕증 문제는 사고 전 진료기록을 통해 "정상적으로 보행 가능했던 상태"였음을 입증했고, 골다공증이 있더라도 해당 약관에서는 감액 사유가 아니라는 점을 근거 자료와 함께 제시했습니다.
또한 리조트 사고 경위서와 동행자 진술을 보강해 "급격하고 우연한 사고"였음을 명확히 했습니다. 여행자보험과 개인 상해후유장해 특약의 보상 방식을 각각 분석해 최대한의 보상을 받을 수 있도록 청구 전략을 세웠습니다.
청구 이후 수개월간의 분쟁 끝에 결과적으로 여행자보험, 개인보험 등 여러 보험을 통해 총 4,750만원의 보상금을 받을 수 있었습니다. 처음 보험사들이 제시했던 금액과는 비교할 수 없을 만큼 큰 차이였습니다.
만약 보험사가 처음 제시한 대로 받으셨다면, 고객님께서는 정당한 보상의 절반도 받지 못하셨을 것입니다.
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해외에서 발생한 사고는 사고 자체보다 보상 절차가 더 어렵게 느껴지는 경우가 많습니다. 보험에 가입해 두었다고 해서 자동으로 충분한 보상이 이루어지는 것은 아니기 때문인데요!
대퇴골·고관절 골절, 인공관절 수술 이후 보험금 문제로 고민하고 계시다면 혼자 판단하지 마시고 전문가의 도움을 받아보시길 바랍니다. 15년 경력 손해사정사** 『보상파트너』**가 끝까지 함께하겠습니다.
