최근에 직장 근무 중 허리를 다쳐서 보상받으셨던 고객분이 있었습니다. 60대의 나이셨기에 뼈가 많이 약해지셔서, 척추뼈(요추1번) 압박골절 당하셨던 사건이었는데요. 그런데 산재 처리하시면서 많은 분들이 "실비나 개인 상해보험도 중복 보상이 가능한가요?" 라는 질문을 많이 하십니다.
사실 산재 / 실비 / 후유장해는 서로 다른 보상 성격을 갖고 있어서, '중복 보상'이 가능한 항목도 있고 아닌 경우도 있습니다. 오늘 포스팅에서는 그 내용을 실제 사례를 중심으로 알려드리도록 하겠습니다!
60대 A씨께서는 회사 근무 중 넘어지면서 허리뼈가 부러지는 부상을 당하셨습니다.
급하게 119 구급 이송을 통해 내원하였고, MRI 정밀 검사 결과 "척추 압박골절, 제1번 요추체(S32020)" 진단을 받으셨습니다. 급성 압박골절의 경우는 위의 MRI 사진처럼 수상 부위가 어둡게 나오는데요.
만약 곧바로 산재 신청을 하지 않고 시간이 지난다면, 급성인지 혹은 진구성인지 알기 어렵게 되는데요. 그러면 산재 승인뿐만 아니라 개인 후유장해 보상도 어려울 수 있으니, 반드시 부상 초기에 진단서 및 영상기록을 확보해야 합니다.
재해자께서는 골다공증 증상이 있으셨기에, 안정적 회복을 위해서 **"척추체 성형술(허리 시멘트술)"**을 시행하셨습니다. 이후 2~3개월간 보조기 착용하셨으며, 총 6개월 동안 요양 기간을 승인받아 산재로 비용 처리를 하셨습니다.
① 요양급여 (치료비) 입원비, 통원비, 약제비 등 실제 비용 전부를 지급합니다. 다만** 비급여 항목**에 대해서는 지급되지 않고, 재해자 본인이 부담해야 합니다. ② 휴업급여 일하지 못하는 기간 동안 **평균임금의 70%**를 지급합니다.
입원부터 통원기간까지 전부 포함되기 때문에, 경제적으로 큰 도움이 됩니다. ③ 장해급여 산재 치료가 종결된 시점에 후유장해가 남았다면 장해등급에 따라 보상합니다. 기타 보험 보상 담당자들도 산재 등급을 참고하여 합의금을 산정하기 때문에, 적정 등급을 받는 것이 중요합니다.
참고로 A씨께서는 척추 압박골절로 산재 승인받아, 최종적으로 아래와 같은 보상금을 수령하셨습니다.
실비는 실제 지출한 비용을 보상해 주는 손해액 보전형 담보입니다. 그러므로 산재 처리로 보상받은 치료비에 대해서는 중복 지급이 되지 않습니다. 하지만 예외적으로 실비 청구를 할 수 있는 부분이 있는데, 바로 본인 부담금에 한해서는 청구가 가능합니다.
다만 본인 부담금을 모두 지급하는 것은 아니고, 약관에 따라서 40~50% 선에서 지급하게 됩니다. 손해액 보전형인 실비와는 달리, 정액 지급형 담보들은 중복으로 청구가 가능합니다.
① 상해후유장해 산재 장해급여를 받았어도, 개인적으로 가입한 상해후유장해 추가 청구가 가능합니다. 다만 장해율 산정에 있어서 분쟁이 심한 편이므로, 전문 손해사정사의 검토를 받는 것이 좋습니다.
② 상해입원일당, 간병비 산재 휴업급여를 받았어도, 입원일당이나 간병비가 중복 지급이 가능합니다. ③ 골절진단비, 상해수술비 산재 요양급여를 받았어도, 진단서와 병원기록을 제출하면 비교적 쉽게 지급이 됩니다.
재해자께서는 **상해후유장해 **청구에서 어려움을 느끼시고, 저희 《보상파트너》 손해사정사와 함께 진행하기로 결정하셨습니다.
먼저 공신력 있는 기관에서 후유장해 평가(AMA 방식)를 받은 결과, 1번 요추 부위에 척추의 심한 기형(지급률30%) 판정을 받았습니다. 이처럼 철저한 서류 준비를 통해 청구 접수를 하였고, 이후 현장 조사관의 삭감 시도에도 적절히 대응할 수 있었습니다.
그 밖에도 실비 청구 가능한 부분과, 골절진단비, 입원일당, 상해수술비도 함께 최적의 금액을 받을 수 있도록 도와드렸는데요. 최종적으로 개인보험을 통해서 추가적으로 약 1,500만 원의 보상금을 수령하셨습니다.
산재처리로 끝이 아니라 실비 및 후유장해 추가 청구가 꼭 필요합니다. 특히 요추 1번 압박골절의 경우에는 장해율이 높게 산정될 가능성이 있으므로, 신중히 검토해 보시는 것이 좋습니다.
필요한 경우, 손해사정 대리인을 선임하신다면 생각보다 받을 수 있는 금액이 훨씬 많을 수 있습니다. 만약 궁금한 점이 있거나 도움이 필요하시다면, 언제든지 아래 방법으로 요청해 주시기 바랍니다. 😀
