안녕하세요. 손해사정 전문 「보상파트너」 입니다. 고령층 낙상사고는 단순히 넘어지는 것만으로도 척추와 관절에 심각한 손상을 가져올 수 있습니다. 하지만 치료 후 상해후유장해 보상 청구하려고 할 때, 보험사의 흔한 논리인 "기왕증(골다공증에 따른 병적 골절)" 주장이 벽처럼 가로막고 있는 경우가 많습니다.
오늘 소개할 사례는 70대 고령의 환자분께서 허리 골절과 발목 골절이라는 중상을 입은 뒤, 보험사의 방어를 뚫고 약 5,000만 원의 보상금을 수령한 이야기입니다. 만약 보험금 청구가 막막하게 느껴지신다면, 지금부터 고객의 사례를 통해 복잡한 상황을 어떻게 풀어나갔는지, 그리고 손해사정사의 조력을 통해 어떻게 성공적인 결과를 만들어냈는지 함께 알아보겠습니다!
70대 후반의 A씨께서는 골다공증 질환이 있으셨는데요. 자택 계단에서 여러 차례 넘어지면서 그때마다 허리 골절 부상을 당하셨습니다.
몇 차례에 걸쳐서 요추 1번, 3번, 4번 급성압박골절과 삼복사 골절 진단을 받으셨는데요. 골다공증 질환 때문에 일상적인 충격에도 쉽게 골절되셨던 것입니다. 연세가 많으신데다가 뼈가 약해진 상태였기 때문에, 허리 골절 부위에는 척추체 성형술을 시행하였습니다. 척추체 성형술이란 골시멘트를 주사바늘로 척추체에 직접 주입하여 단단하게 굳히는 시술을 말합니다.
이렇게 허리뼈 세 군데에 모두 시술을 받으셨고, 또한 발목 골절에 대해서도 금속판과 나사를 사용해 뼈를 고정하는 수술도 받으셨습니다. 이러한 허리뼈 골절과 발목 골절은 치료가 완료된 후에도 후유장해를 남기는 경우가 많습니다. 이러한 피해에 대해 제대로 보상을 받기 위해서는 개인 상해보험을 통해 빠짐없이 청구를 진행해야 합니다.
이러한 심각한 상해 사고를 당했을 때에는 피해자가 가입한 개인 보험에서 아래와 같은 항목들을 모두 청구해야 합니다.
실손의료비
골절진단비, 5대골절진단비
상해수술비
상해입원일당
상해후유장해(3~80%)
기타 상해 관련 담보
위 항목 중에 보상 금액이 가장 큰 것은 "상해후유장해" 담보인데요. 하지만 그렇기 때문에 보험사에서 가장 지급을 꺼리는 항목이기도 합니다. 청구 관련하여 보험사에 문의하여도 자세히 안내를 받기는 어렵습니다.
A씨께서도 상해후유장해 청구에 대해서 전혀 모르고 계셨다가, 몇 년이 지나서야 지인을 통해서 알게 되셨습니다. 그리고 저희 사무실로 연락 주셔서 보상 처리를 맡겨주셨습니다. 다른 상해 관련 항목들은 개인이 청구하셔도 큰 문제가 없지만, 후유장해 관련 보험은 보상 절차가 매우 까다로운데요.
먼저 환자의 장해 상태를 올바로 평가한 "후유장해 진단서"를 정형외과 전문의로부터 발급받아야 합니다. 이후 보험사에서 고객의 의료 기록을 조사한 뒤에는 적정 장해율과 사고 기여도로 인한 분쟁이 시작됩니다.
이 과정에서 고객은 전문 지식이 없기에, 보험사의 주장에 제대로 대처하기 어려울 수밖에 없습니다. 그래서 결국 정신적 스트레스와 함께 대폭 삭감된 금액으로 합의하게 되는 경우가 많습니다.
그러므로 후유장해 청구는 반드시 전문 손해사정사와 상담 후 진행하시는 것이 유리합니다. 손해사정사는 환자의 상태를 면밀히 분석하여 보험사가 제시하는 낮은 장해율에 대해 반박할 수 있습니다.
또한 보험사의 기왕증 주장이나 삭감 요소에도 효과적으로 방어하여 피해자의 권리를 보호합니다. 이 과정에서 복잡한 서류 작업을 대신 수행하여, 고객이 치료와 재활에 집중할 수 있도록 돕기도 합니다.
먼저 보상 청구를 위해 A씨의 장해 상태를 온전히 반영한 "후유장해 진단서"를 제3의료 기관에서 발급받을 수 있었습니다.
[AMA 평가 후유장애 내용]
제 1,3,4 요추 압박골절 → 척추에 뚜렷한 기형 (지급율 30%) 우측 삼복사 골절 → 1관절에 약간의 기능장해 (지급율 5%) 서류 제출 이후, 보험사는 A씨의 허리 골절이 기존에 있던 골다공증으로 인한 병적 골절이라며, 사고와의 직접적인 연관성을 축소하려고 했습니다.
또한 족관절(발목) 골절은 시간이 지나면 회복될 가능성이 있다는 이유로, 장해율을 낮게 산정하려고 했습니다. 하지만 저희는 사고 기여도와 관절 기능 제한에 대해 추가적인 입증을 함으로 장해율을 인정받을 수 있었습니다.
결과적으로 고객께서는 후유장해 보험금으로 5,000만 원이 넘는 금액을 지급받으셨습니다.
[ 관련 사례 참조 ↓↓ ]
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