안녕하세요. 손해사정 전문 「보상파트너」 입니다. 뜨거운 무더위가 지나가고 청명한 하늘의 가을이 찾아왔습니다. 이제 야외 활동이 많아지는 계절인데요. 이맘때 공원에서 운동하다가 엉덩이나 허리로 넘어지면서 척추 압박골절이 많이 발생하곤 합니다.
이런 경우 꼭 보상받으셔야 할 보험은 바로 '상해후유장해' 담보인데요. 개인보험이 있으신 분들은 대부분 일정 금액 이상 가입되어 있는 경우가 많습니다. 잘 모르고 넘어갈 수 있는 후유장해 보험금, 어떻게 제대로 보상받을 수 있을까요? 실제 의뢰인 사례 통해서 함께 살펴보겠습니다.
대구에 거주하시는 40대 김△△ 님께서는 집 근처 공원에서 운동하시던 중에 순간 뒤로 넘어지면서 허리와 등에 큰 충격을 받으셨습니다.
질병명 :
T7 부위의 골절, 폐쇄성 [S22050]
T11 부위의 골절, 폐쇄성 [S22070]
이 사고로 환자분은 등 쪽의 척추뼈인 흉추 7번, 11번(T7, T11) 골절되었는데요. 위 MRI 영상을 보면 약간 변색되어 찌그러진 척추체를 확인하실 수 있습니다. MRI 검사에서 뼈의 색이 어둡게 나타나는 것은 급성 골절이라는 의미인데요. 오래된 골절(진구성 골절)은 뼈의 색깔이 동일한 흰색으로 보입니다.
또한 척추체 골절인 경우, 부러지는 형태가 아니라 찌그러지는 형태로 나타납니다. 그래서 흔히 **'압박골절'**이라는 표현을 사용합니다.
치료 방법 :
보존적 치료(침상 안정가료)
흉추 압박골절의 경우, 일반적으로는 **보존적 치료(비수술)**를 우선으로 합니다. 그래서 척추 보조기(흉요천추 보조기)를 착용한 상태로 6주 내지 3개월까지 생활하게 됩니다. 다만 환자의 나이가 60,70대 이상으로 고령인 경우에는 회복도 느릴 뿐만 아니라 골다공증으로 인해서 뼈가 많이 약해져 있는 상태이기 때문에 시술적 치료를 고려해야 합니다.
보험약관상 척추체의 골절은 **'기형 장해'**에 해당한다고 명시되어 있습니다.(경추, 흉추, 요추 모두 포함) 그러므로 수술, 비수술의 경우 모두 후유장해가 남는다고 볼 수 있는데요. 장해 지급률은 아래와 같습니다.
장해가 얼마나 심한지 판단하는 기준은 찌그러진 정도(압박률) 또는 기울어진 각도(전만, 후만, 측만)를 측정하여 정해집니다. 청구 금액은 **'가입 금액 X 장해 지급률(%)'**으로 계산되는데요. 예를 들어 상해후유 장해 1억 원이 가입되어 있고 척추의 약간의 기형(15%)이라면 1,500만 원의 보험금을 청구할 수 있습니다.
① 후유장해 진단서
후유장해 보험금 청구를 위해서는 정형외과 전문의로부터 장해 평가를 받아서 보험사에 제출해야 합니다. 하지만 병원에서 후유장해 진단서 작성 시, 보험사의 현장 조사 및 장해율 분쟁 등에 휘말릴 수가 있는데요.
그렇기에 대다수 병원에서는 장해 평가에 소극적인 태도를 나타냅니다. 설령 발급이 된다고 하더라도 장해를 최소화해서 작성해 주기도 합니다. 이처럼 환자는 수술 병원에서도, 제3의 병원에서도 후유장해 진단서를 받기가 힘든 경우가 많습니다.
② 적정 장해율 분쟁
척추 골절 후유장해 보험금은 대부분 고액인 경우가 많습니다. 그래서 보험회사에서는 손해율을 낮추기 위해 지급금을 어떻게 해서든 낮추려고 합니다. 그래서 고객으로부터 여러 가지 동의서를 받아서 감액 사유를 검토하게 되는데요.
의료 검토(의료자문 및 의료심사)를 위한 동의 장해 적정성 확인을 위한 의무 기록 발급에 동의 주치의 소견 및 의무 기록, 영상 자료 수령을 위한 위임 및 동의 현장 심사 시 위와 같은 동의서에 서명을 받게 되는데, 만약 동의하지 않는 경우에는 심사 진행 자체가 어렵다고 설명합니다.
전문 지식이 없는 고객의 입장에서는 올바로 대처하기가 힘들기 때문에, 결국 여러 가지 감액 사유로 인해 지급금이 대폭 삭감되거나 심지어 부지급 결정이 나기도 합니다. 이러한 이유들 때문에 후유장해 보험금 청구 시에는 준비 과정부터 전문 손해사정사와 상담 후에 진행하는 것이 좋습니다.
올바른 신체 장해율 평가부터 보험금 분쟁까지 해결해야 하기에, 경험 많은 전문가의 도움이 꼭 필요합니다.
김△△ 님께서는 공신력 있는 전문의로부터 객관적인 장해 평가를 받으실 수 있었습니다.
AMA 방식 후유장해 내용:
제7흉추 압박률 30% 제6흉추 - 제8흉추 간 후만각 21도
척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때(30%)
필요 서류 제출 후 지급 심사 과정에서 보험사는 자체 의료자문을 통해 훨씬 낮은 장해율을 주장하였는데요. 전문가의 도움으로 올바로 대응할 수 있었고, 최종적으로 2,100만 원의 보험금을 수령하실 수 있었습니다.
▶ 관련 사례 참조 (클릭↓)
흉추 압박골절
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