요추 3번 압박골절 후유장해 보험금 상담 사례

안녕하세요! 손해사정 전문 【보상파트너】입니다. 보통 60세 이상의 나이가 되면 골밀도가 낮아져서 뼈가 많이 약해지게 됩니다. 그래서 넘어짐 사고나 낙상사고로 인해 척추 골절되는 부상이 많이 발생하게 되는데요.

이럴 때는 내가 가입한 보험 중에**'상해후유장해'** 담보가 있는지 반드시 확인하여 청구 알아보셔야 합니다. 이제 고객분의 실제 사례 통해서 어떻게 까다로운 후유장해 보험금 받을 수 있었는지 함께 살펴보겠습니다.

군산에 거주하시는 이△△ 님께서는 자택에서 물건을 옮기다가 미끄러지면서 넘어지는 사고를 당하셨습니다.

▶ 진단명 :

제1, 3요추 압박골절

(요추 1번, 3번 압박골절)

환자분께서는 이 사고로 허리 부근의 뼈인 요추 1번과 3번 뼈가 주저앉는 형태로 **압박골절 **진단을 받으셨습니다. 위 엑스레이 사진을 보면 다른 뼈들에 비해서 높이가 낮아져 있는 것을 학인할 수 있는데요.

그런데 이처럼 허리가 골절되었어도 정밀 검사하기 전에는 잘 모르는 경우가 많습니다. 허리 통증이 단순히 염좌나 경직 때문에 발생하는 것으로 착각하여 몇 달씩 진통제를 처방받아 드시는 분도 있습니다.

그러므로 허리에 충격을 받은 경우에는 압박골절의 가능성이 있으므로, 조기에 빨리 발견하여 치료하셔야 합니다. 이△△ 님께서는 허리를 압박하는 보조기를 착용한 채로 안정을 취하는** '보존적 치료'**를 받으셨는데요.

이 치료법은 자연적으로 뼈가 붙기를 기다리는 방법이며, 부작용이 적습니다. 약 2달에서 3달 정도의 기간 동안 요양해야 합니다. 만약 통증이 지속되거나, 압박률이 너무 심한 경우에는 **'시멘트 시술'**을 시행하게 됩니다.

시술 방법은 골절된 요추 3번 척추체 내부에 주사 바늘을 삽입하여 시멘트 약물을 넣어 단단하게 굳히게 됩니다. 빠른 효과, 빠른 회복 등의 장점이 있기에 고령의 환자에게 자주 시술합니다. 다만 일부 부작용의 가능성이 있기에 신중하게 결정하셔야 합니다.

척추가 한번 주저앉게 되면 다시는 원래대로 돌아오지 않게 됩니다. 그래서 보험약관에서는 **'척추의 기형장해'**를 후유장해로 인정하는데요. 그러므로 만약 '상해후유장해(3~80%)' 보험 가입금액이 1억 원이고 '뚜렷한 기형'(30%) 장해가 인정된다고 가정해 보겠습니다.

그러면** 1억 원 x 장해 지급률(30%) =3,000만 원**의 보험금을 청구할 수 있게 됩니다. 하지만 이 보험금을 쉽게 다 받을 수 있을까요? 결코 그렇지가 않습니다.

① 후유장해 진단서 발급 문제

보험금 청구를 위해서는 보험 가입자가 자신의 장해 상태를 입증하는 서류를 보험사에 제출해야 합니다. 그래서 먼저 보험약관 기준에 맞게 전문의로부터**'후유장해 진단서'**를 발급받아야 하는데요. (개인보험의 경우 AMA 방식의 장해 평가를 받아야 함) 하지만 병원에서는 이러한 장해 진단서 발급을 상당히 꺼려 합니다. 병원 입장에서는 부담되는 상황이 많기 때문인데요.

또한 설령 발급이 된다고 하더라도 환자의 장해 상태라 온전히 반영되지 않을 가능성도 많습니다. 이렇게 청구 첫 단계부터 난관에 부딪히기 때문에 대부분은 손해사정사를 선임하여 진행하게 됩니다.

② 장해 적정성 분쟁

요추 압박골절의 장해 평가는 압박률(%)(얼마나 척추체가 주저앉았는지)에 따라서 결정이 됩니다. 또는 만곡(골절로 인해 척추가 앞뒤로 기울어진 각도)에 따라서 결정이 되기도 합니다.

이러한 압박률이나 만곡 각도를 측정 시, 의료 영상마다 그리고 측정하는 의사마다 오차가 생길 수밖에 없는데요. 보험사에서는 자체 의료자문을 시행하여 더 낮은 장해 상태를 주장하여 다툼이 생깁니다. 또한 환자의 기왕력이나 골감소증을 이유로 삭감을 시도합니다.

일반인은 의료적인 지식과 보험약관 세부 규정 지식에 한계가 있기에 대응하기가 쉽지 않은데요. 전문가를 통해 대처하지 않는다면 매우 적은 보험금만을 지급받거나 아니면 아예 부지급 되기도 합니다.

이△△ 님께서는 상담 끝에 저희 사무실에 보상 처리를 위임해 주셨습니다. 먼저 공신력 있는 병원의 정형외과 전문의로부터 공정한 장해 평가를 받으실 수 있었는데요.

AMA 판정 기준상 후유장해 내용 :

제1요추 압박률 41%
제12흉추 - 제2요추간 후만각 19도 측정됨.
보험 약관상 **장해 지급률 30%**에 해당함.
영구 장해.

이후 고객의 '상해후유장해' 담보가 있는 보험회사에 청구서 및 각종 의료 기록 서류를 접수하였습니다.

보험사에서는 의료 검토 결과, 적정 후유장해에 대하여 이견이 발생함을 알려왔는데요. 여러 가지 이유로 지급금 삭감을 주장하였습니다. 저희는 오랜 노하우로 이러한 상황에서 적절하게 대응할 수가 있었고, 약 한 달 뒤 최종 결과가 나오게 되었습니다.

요추 1,3번 압박골절로 인한 후유장해 보험금 지급 금액 :

약 1,400만 원

▶ 관련 사례 참조

후유장해 보험금 청구

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**【보상파트너】**는 십수 년 경력의 손해사정사와 대형 보험사 출신 직원과 함께 합니다. 가입할 때는 쉬웠지만, 받기에는 막막한 후유장해 보험금 - 고객의 입장에서 최선의 보상을 받으실 수 있도록 도와드리겠습니다.

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