안녕하세요! 손해사정 전문 **《보상파트너》 **입니다. 조기에 심각한 질병을 발견하기 위해서 건강검진 많이 받으시는데요. 특히 대장 내시경 검사하면서 용종 제거하셨다는 얘기를 많이 듣게 됩니다.
보통은 양성 종양이라는 판정이 나오지만, 이 중 일부는 제자리암(유사암)일 가능성이 있는데요. 자주 발생하는 한 가지 예로써 결장의 양성 신생물 D12 진단코드 받았지만 암진단비 청구할 수 있는 경우가 있습니다.
이런 경우 암진단비 어떻게 청구할 수 있으며, 보험사의 부지급 주장에 어떻게 대처할 수 있는지 실제 고객 사례 통해서 알려드리겠습니다!
▶ 검사 경위 :
50대의 H 님은 소화불량, 속쓰림 등으로 병원에 내원하셔서 위, 대장 내시경을 받으셨습니다. 용종 발견하여 용종 절제술 2회 시행함. 조직 검사 진행.
▶ 진단명 :
상세불명의 결장의 양성 신생물 [진단코드 D126]
▶ 조직 검사 결과 :
Tublar adenoma (high grade dysplasia) 대장 관상선종 (고위험 이형성증)
▶ 보험사 부지급 통보 내용 :
보험 약관상 유사암 코드는 D00~D09 까지이므로 진단서상 코드가 맞지 않음.
위 내용에서처럼 H 님께서는 조직 검사 결과, 대장에서 발견한 용종이 선종이라고 밝혀졌는데요. 선종은 일반 양성 종양과는 다르게 암의 씨앗이 될 수 있는 성질을 갖고 있습니다. 게다가 저위험(low grade)이 아닌 고위험(high grade)이라면 제자리암(유사암)으로 판정될 수 있습니다. 하지만 보험사에서는 진단코드가 D12(양성 종양)이라는 이유로 보험금 지급 거절을 하였는데요.
이처럼 보는 각도에 따라서 결과가 달라지는 애매한 상황들이 발생합니다. 그러면 이러한 상황에서 제자리암(유사암) 보험금 어떻게 받을 수 있을까요?
▶ 치료 병원에 코드 변경을 요청해도 되나요? (X)
보험사에서는 진단서상 질병코드를 D12 → D01 로 변경하면 청구가 가능하다고 안내하기도 하는데요. 하지만 의사마다 각각 고유의 진단서 작성 방식이 다르기 때문에, 쉽게 변경되지가 않습니다.
오히려 코드 변경을 요청했다가 거절당한다면, 그 내용이 의무 기록에 남게 되어 추후 보험사 심사 과정에서 불리한 증거가 될 수도 있습니다. (보험사 주장 강화) ▶ 병리학적 기준에 따라 제자리암에 해당됨을 입증 (O) 진단코드가 양성 종양으로 나왔다고 하더라도, 조직 검사 결과지에 나온 내용이 병리학적으로 확실히 유사암의 성격임을 입증한다면 보상이 가능합니다.
즉 대상 관상선종 고위험 등급 (tublar adenoma, high grade)이 한국표준질병사인분류 지침상 제자리암에 해당함을 입증해야 하는데요. 하지만 이러한 주장을 하려면 보험 약관에 대한 세부 지식과 의료 전문지식이 필요하기 때문에, 개인적으로 청구하기 어려운 것이 사실입니다.
그러므로 반드시 전문가인 **손해사정업체와 상담하신 후에 **진행하는 것이 좋습니다.
H 님 역시 제대로 된 진단서 발급에 어려움을 겪고 계셨는데요. 저희는 관련 절차와 방법에 대해서 고객분께 자세히 설명드릴 수 있었습니다. 이후 공신력 있는 제3병원에서 진단코드를 받으실 수 있었는데요. '결장의 제자리암종' [질병코드 D010] 소견을 받게 되었습니다.
위 소견서와 함께, 이전 치료 병원의 의무기록지, 손해사정서를 첨부하여 보험사에 접수하게 되었는데요. 청구한 보험 항목은 '제자리암 진단비', '성인질환 입원비 및 수술비' 등이었습니다.
최종 결과, 청구한 보험금 전액 지급되어 총 1,000만 원이 넘는 금액을 수령하실 수 있었습니다. 그렇다면 지금 전문가 무료 상담으로 청구 가능성 알아보시기 바랍니다! **《보상파트너》**는 십수 년 경력의 능력 있는 손해사정사와 보험사 조사관 출신이 함께하고 있습니다. 그러므로 보험사의 논리에 대응하여 최선의 결과를 이끌어낼 것을 약속드립니다.
보험 증권과 조직검사 결과지 준비해 주신다면, 검토 후에 암진단비 가능성에 대해 자세히 안내드리겠습니다. 기타 관련 문의사항 있으시다면 아래 방법으로 편하게 연락 주시기 바랍니다. 감사합니다:)
