안녕하세요! 손해사정 전문 **《보상파트너》 **입니다. 날씨가 풀리면서 야외활동이 많아진 요즘, 운동 중에 넘어져서 척추 골절되신 사고도 늘어나고 있는데요. 치료 후에 보험금 청구하실 때, 보험사와의 분쟁으로 인해서 어려움을 겪는 분들이 많습니다.
그럴 때는 전문가인 손해사정사와 상담하신 후 청구하신다면, 훨씬 큰 액수의 제대로 된 보상을 받으실 수 있는데요. 오늘 사연의 주인공께서는 요추 압박골절되신 후 어떤 보험금 분쟁을 겪으셨으며, 어떻게 고액의 보험금 받을 수 있었는지 지금부터 소개해 드리겠습니다!
의뢰인께서는 날씨 좋은 날에 가족분들과 야외에서 배드민턴을 즐기고 계셨는데요. 공을 보고 따라가다가 그만 발이 걸려 넘어지고 말았습니다. 그로 인해 허리에 심한 충격을 받고 곧바로 병원으로 가서 검사를 받게 되었는데요.
병 명 : [S32020] 요추 제1번 압박골절
이 사고로 환자분께서는 사진에서와 같이 척추뼈 중에 **요추 1번 뼈가 압박골절 **되었는데요. 이곳은 하중을 가장 많이 받는 곳이므로 자주 골절이 발생되는 부위입니다. (흉추 11,12번 또는 요추 1,2번) 이렇게 요추 압박골절된 경우 대부분 보존적 치료를 시행하게 되는데요. 상태가 심할 경우에는 **척추체 성형술(골시멘트술)**을 하게 되며, 더 상황이 위중할 경우에는 **척추 고정술(유합술)**을 진행하게 됩니다.
환자분은 보존적 치료를 진행하게 되었는데요. 척추 보조기(TLSO)를 착용한 상태로 약 3개월간 생활하셔야 했습니다. 이것은 몸통 전체를 둘러싸는 아주 불편한 보조기인데요. 답답한 느낌이 너무 커서, 보조기를 꼭 착용해야 하냐고 많이 물어보십니다.
하지만 보조기를 제대로 착용하지 않으면, 골 유합이 제대로 되지 않아 추가적인 시술이 필요할 수 있기 때문에 반드시 착용해 주시는 게 좋습니다.
가입한 보험 중에 실손 의료비, 골절진단비, 상해입원비 등은 병원 서류 제출로 비교적 쉽게 지급받을 수 있는데요. 후유장해 보험금은 보상 금액은 크지만 지급되기까지의 과정이 상당히 까다롭습니다.
먼저, 후유장해 보험금 액수는 "보험 가입담보" x "장해지급률(%)" 으로 계산이 되는데요. 예를 들면, 후유장해 담보금액 1억 원이 가입되어 있고 장해지급률이 10%가 나왔다고 한다면 1억 원 x 10% = 1천만 원이 되는 것입니다.
척추 압박골절의 경우 장해지급률은 아래와 같습니다. 그런데 척추 압박골절의 특성상 골절된 뼈가 원래의 상태로 돌아오지 않기 때문에, 비수술이라 하더라도 보험약관상 기형장해에 해당될 수 있는데요.
이러한 장해지급률을 판정받기 위해서는 정형외과 전문의로부터 **"후유장해 진단서"**를 발급받아야 합니다. 그리고 발급받은 진단서와 각종 병원 기록들을 첨부하여 보험사에 후유장해 보험금 청구 접수를 할 수 있는데요.
하지만 야속하게도(?) 보험사에서는 이러한 후유장해 보험금 청구에 대해서 잘 안내하지를 않습니다. 그래서 후유장해 해당된다는 사실을 모르시고 그냥 넘어가는 경우가 꽤 많습니다. 그러므로 내 보험 내역을 꼼꼼하게 확인하셔서 반드시 제대로 청구하시는 것이 중요합니다!
(보험 상세내역에 "장해"라는 표현이 들어간 담보를 찾으시면 됩니다. ex) 일반상해후유장해, 재해장해급여금, 재해보장 등등 )
후유장해 보험금은 개인이 진행하기는 어렵기 때문에, 대개는 **전문가(손해사정사)를 선임하여 **청구를 하게 됩니다. 왜냐하면 적합한 진단서 발급의 어려움, 그리고 보험사와의 장해지급률 분쟁 등의 이유 때문인데요. 의뢰인께서도 이러한 어려움 때문에 저희에게 사건을 맡겨주셨습니다.
먼저 환자의 장해 상태를 객관적으로 평가하는 것이 중요하였는데요. 치료 병원에서는 진단서 발급을 꺼려하였기에, 공신력 있는 제3의 병원에서 장해 평가를 진행하셨습니다.
이후에 보험금 지급심사가 시작되었는데요. 보험사에서는 환자에게 골감소증의 이유로 감액을 시도하며 상해 사고기여도를 낮추려고 하였습니다. 또한 자체 의료자문을 통해 장해 적정성 평가도 다시 하였는데요. 저희는 이러한 보험사의 주장에 대해, 추가 소견을 제출, 비슷한 판례 적용 등 효과적으로 대응할 수 있었습니다.
결국 최종 결과로 장해 보험금 약 2,500만 원을 지급받을 수 있었는데요. 쉽지 않은 지급률 분쟁이었지만 합리적인 보상을 받도록 도와드릴 수 있었습니다.
그렇다면 지금 전문가 무료상담 받아보시기 바랍니다! **《보상파트너》는 십수 년 경력의 능력 있는 손해사정사와 대형 보험사 조사관 출신이 함께하고 있습니다. ** 보험사의 주장과 논리에 대해서 잘 알고 있기에, 적절한 대응을 통해 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
손해사정사 선임이 필요하시거나 기타 문의사항 있다면 언제든지 연락 주시기 바랍니다. 감사합니다! 무료 상담 신청
