수상레저 합의금 및 개인보험에서 총 2억 1200만원 지급. 빠지 낙상사고
태성손해사정 무료상담 1688-6383
사건경위 : 빠지에서 플라이피시 타던 중 낙상
진단명 : 요추1번 압박골절(S32.02)
치료내용 : 보존적 치료(TLSO보조기) 시행
후유증상 : 요통 및 운동제한, 척추 변형
결과 : 합의금 및 개인보험에서 총 2억 1200만 원 보상 성공
안녕하세요. 척추골절 전문 업체 태성손해사정 입니다.
한번 주저앉은 척추뼈는 허리보조기(TLSO보조기)를 잘 착용하더라도 원래의 상태로 회복되지 않기 때문에 오랜 기간 고생하시는 분들이 많습니다. 특히 L1 압박골절(S32.02)같은 진단의 경우 수술 없이 보존적 치료만 시행하는 경우가 많기 때문에 보험금 청구 과정에서 많은 어려움이 상존하는 것이 현실입니다. 따라서, 척추골절이 발생하셨다면 보험 전문가를 통한 적절한 대응이 필수적입니다.
태성손해사정은 수많은 성공 사례로 증명된 척추골절분야의 전문가로서, 정밀한 압박률 측정과 객관적인 장해 평가 기준을 통해 의뢰인께서 정당한 권리를 찾을 수 있도록 돕고 있습니다.
1. 의뢰인 상황 및 사실관계
의뢰인께서는 빠지에서 플라이피시를 타던 중 보트 운전사의 조작미숙으로 지면에 추락하는 사고를 당하셨습니다. 극심한 충격에 응급실로 이송되었고, 정밀 검사 결과, L1 압박골절(S32.02)진단을 받으셨습니다.
다행히 신경 손상은 없었지만 뼈가 쐐기 모양으로 주저앉고 있었기 때문에 추가적인 압박을 막고자 허리 보조기(TLSO)를 착용하셨습니다.
이후 고객님께서는 원만한 업무 진행을 위해 저희 태성손해사정에 연락하셨고 배상책임보험과개인보험에 대한 손해사정 업무를 진행하게 되었습니다.
2. 사건쟁점
1) 보험사
업체 측에서는 보험료가 저렴하다는 이유로 공제조합에 보험을 가입했습니다. 하지만 민간 보험사와는 달리 공제조합에서는 지급기준이 너무 제한적이고 낮기 때문에 쉽지 않은 상황이었습니다. 특히 큰 공제조합인 버스공제나 택시공제와는 다르게 규모가 작은 조합이었기 때문에 업무 기간도 너무 오래 걸렸고 보험금 관련 분쟁도 끊임이 없었습니다.
2) 장해
의뢰인께서는 개인보험과 배상책임보험 모두에 대한 후유장해를 평가받아야 했습니다. 하지만 지방 병원 특성상 진단서를 발행할 일이 드물다 보니, 고객님께서 후유장해 판정을 요청하자 마치 자신이 제대로 치료하지 못했다는 식으로 받아들이시고는 불편한 마음을 드러내는 상황이었습니다.
3) 과실
공제조합 측에서는 사고의 원인을 고객의 부주의라고 주장했습니다. 특히 수상레저는 기본적으로 위험한 기구라는 것을 이용자가 인지하고 탑승하는 것이고, 이용 전 이로 인해 발생하는 사고를 보상하지 않는다는 동의서를 작성하였기 때문에 사고는 정말 안타깝지만 지급할 보험금이 없을 것 같다고 선을 그었습니다.
3. 태성손해사정의 조력
저희는 우선 일반적으로 의사들이 생각하는 장애인복지법상의 장애등급과 실제 업무에서 활용되는 후유장해가 다르다는 점을 납득하실 수 있도록 관련 규정과 유사 사례 등을 제공했습니다. 특히 유사한 진단을 받은 환자에게 법원 감정의는 어떤 판단을 했는지 등을 보여드렸고, 결국 의뢰인께서는 규정에 맞는 올바른 진단서를 발급받으실 수 있었습니다.
또한 진행 과정에서 공제조합의 주장을 받아들일 수 없는 이유와 관련 근거들을 필요한 시점마다 제공하였고, 결국 고객님께서는 정당한 보상을 지급받으실 수 있었습니다. 또한 개인보험에서도 삭감 없이 평가된 보험금 전액을 지급받으실 수 있었습니다.
4. 보상결과
배상책임보험: 8000만원 개인보험: 1억 3200만원
이러한 저희 태성손해사정의 철저한 조력에 힘입어, 의뢰인께서는 공제조합에서 합의금 8천만원을 수령하셨고 그 외에도 개인보험에서 총 1억 3200만원의 후유장해 보험금까지 지급 받으실 수 있었습니다.
Q. 보험사가 과측정이라며 의료자문을 하면 어떻게 대응해야 하나요?
A. 보험사의 의료자문은 절대적인 판단 기준이 아닙니다. 측정 방법의 객관성, 검사 과정의 타당성, 의학적 근거에 따라 충분히 반박하고 바로잡을 수 있습니다.
태성손해사정은 금융감독원에 등록된 독립손해사정사로서, 신체손해사정 분야의 전문가입니다. 손해사정서를 통해 보험사 자문 의견의 허점을 짚고, 합리적인 평가가 이루어지도록 대응합니다.