개인보험 암진단비로 6,400만원 보상 성공. 신경내분비 종양
태성손해사정 무료상담 1688-6383
사건경위 : 대장내시경 검사 중 종양 발견
진단명 : 구불결장(S상결장)의 신경내분비 종양
치료내용 : 대장내시경 후 용종절제술
후유증상 : 악성 신생물 진단
결과 : 보험금 5,100만 원 지급
안녕하세요. 손해사정 전문 태성손해사정 입니다.
신경내분비 종양(NET)은 의학적으로는 악성 종양에 해당함에도 불구하고경계성 종양이라는 이유로 암진단비 지급을 거절하고 소액의 경계성 종양 진단비만 지급하려는 경우가 많습니다.
하지만 국제보건기구(WHO) 종양 분류 체계와 한국표준질병사인분류(KCD) 기준을 정확히 적용하면, 신경내분비 종양도 악성 신생물로 인정받아 정당한 암진단비를 청구할 수 있습니다.
태성손해사정은 암 보험금 분야에 특화된 전문업체로서, 보험사 출신 직원들과, 각 과 자문의를 통한 분석으로 높은 수준의 보상 서비스를 제공하고 있습니다.
1. 의뢰인 상황 및 사실관계
1987년생(37세) 남성이신 의뢰인께서는 건강검진 대장내시경 도중 구불결장(S상결장) 부위에서 종양이 발견되어 용종 절제술을 받으셨습니다. 조직검사 결과 신경내분비 종양(NET, G1)으로 확인되었고, 병원으로부터 결장의 악성 신생물(C19~C20)진단서를 발급받아 암 진단비를 청구하셨습니다.
하지만 보험사는 자체 조사를 진행한 뒤, 림프절 전이가 없고 종양의 크기가 작아 임상적으로 악성 행동성을 보이지 않는다며 경계성 종양(D37.5)으로 재분류했습니다. 결국 소액암으로 분류되어 암 진단비의 10% 지급하겠다는 통보를 받은 뒤 억울한 마음에 저희 태성손해사정을 찾게 되셨습니다.
2. 사건쟁점
1) 진단코드(C코드 vs D코드) 해석 다툼
보험사 측에서는 병리조직에서 C20(악성 신생물) 코드로 진단되었음에도 불구하고 D37.5(경계성 종양)으로 재분류하며 악성이 아님을 주장하였습니다. 특히 KCD 제8차 개정 전후 기준의 혼선을 이용하여 국제 WHO 분류(M8240/3)와 국내 기준 불일치라며 주장하였습니다.
2) 침윤 및 전이 부재 강조
보험사는 조직검사상 침윤성 없고 림프절 전이 미확인을 근거로 점막내암(소액암) 또는 경계성 종양으로 한정하려 했습니다. G1(저등급) 종양 특성을 들어 임상적 악성행동성 없음, 재발 위험도 낮음이라며 일반암 진단 기준 미달로 판단하려 했습니다.
3) 기왕증 및 알릴의무 고지위반 주장
뿐만 아니라 보험사는 보험 가입 이전에 복통, 소화불량 같은 증상으로 내원한 기록을 확보하여 해당 증상이 종양 발병에 연관된다면서 고지의무 위반을 주장했습니다.
3. 태성손해사정의 조력
저희는 우선 국제보건기구(WHO)의 최신 종양 분류 체계를 근거로 제시했습니다. 신경내분비종양은 크기나 침윤 여부와 상관없이 그 자체로 악성 잠재력을 가진 종양(M8240/3)임을 명시한 병리학적 소견을 확보하였으며, 이를 통해 D코드가 아닌 C코드(일반암) 적용의 당위성을 의학적으로 소명했습니다.
또한 저등급이라 하더라도 신경내분비종양은 악성 종양의 성격을 갖고 있다는 의견을 진술하면서 관련 논문, 유사 분쟁조정사례, 판례 등도 시기에 맞게 적절히 사용했습니다.
4. 보상결과
구불결장 신경내분비 종양 암진단금 : 6,400만 원
이러한 저희 태성손해사정의 철저한 조력에 힘입어, 의뢰인께서는 기존 결정된 600만 원보다 1훨씬 많은 6,400만 원의 암진단비와 수술비를 지급받으실 수 있었습니다!
Q. 과거 복통·소화불량 기록이 있으면 고지의무 위반이 되나요?
A. 단순 증상 내원 기록만으로는 고지의무 위반으로 보기 어렵습니다. 중요한 것은 해당 증상과 이번 진단(종양 등) 사이에 직접적인 인과관계가 있는지 여부입니다.
태성손해사정은 금융감독원에 등록된 손해사정사로서, 신체손해사정 분야의 전문가입니다. 보험사가 과도하게 고지의무 위반을 주장하지 못하도록, 의무기록과 판례를 근거로 명확히 대응하여 확실한 업무처리를 약속 드립니다.